A. ARAŞTIRMA
|
A.1. |
Araştırmanın açık Türkçe adı: Araştırmanın açık İngilizce adı: |
|
A.2. |
ETİK KURUL ONAY TARİHİ: ETİK KURUL KARAR SAYISI: |
B.
BAŞVURUDAN SORUMLU DESTEKLEYİCİ
|
B.1. |
Destekleyici |
|
|
B.1.1. |
Kurum / kuruluşun adı: |
|
|
B.1.2. |
Temasa geçilecek kişinin
adı soyadı: |
|
|
B.1.3. |
Açık adresi: |
|
|
B.1.4. |
Telefon numarası: |
|
|
B.1.5 |
E-posta adresi: |
|
|
|
||
|
B.2. |
Destekleyicinin yasal temsilcisi |
|
|
B.2.1. |
Kurum / kuruluşun adı: |
|
|
B.2.2. |
Temasa geçilecek kişinin
adı soyadı: |
|
|
B.2.3. |
Açık adresi: |
|
|
B.2.4. |
Telefon numarası: |
|
|
B.2.5. |
E-posta adresi : |
|
C. DEĞİŞİKLİĞİN İÇERİĞİ
Aşağıdaki uygun kutu/kutuları
işaretleyiniz
|
C.1. |
Sorumlu araştırmacıya ilişkin değişiklik (çok merkezli araştırmalarda) |
Evet |
Hayır |
|
C.1.1. |
Sorumlu araştırmacı ilavesi |
Evet |
Hayır |
|
C.1.2. |
Sorumlu araştırmacı çıkartılması |
Evet |
Hayır |
|
C.2.1. |
Yardımcı
araştırmacı ilavesi Yardımcı araştırmacının araştırmaya katkısı net olarak açıklanmalıdır. |
Evet |
Hayır |
|
C.2.2. |
Yardımcı
araştırmacı çıkartılması Yardımcı araştırmacının çıkartılma nedeni kısaca açıklanmalıdır. |
Evet |
Hayır |
|
C.3 |
Hasta kartı/günlüğü |
Evet |
Hayır |
|
|
|
|
|
|
C.4 |
Gönüllü
sayısı artırımı (Bütçede değişiklik olmadığı durumda) |
Evet |
Hayır |
|
C.5 |
Gönüllü/Hasta
alım süresinin uzatılması |
Evet |
Hayır |
|
|
|
|
|
|
C.6 |
Araştırma
süresinin uzatılması |
Evet |
Hayır |
|
C.7 |
Çalışma
başlığının değiştirilmesi |
Evet |
Hayır |
|
C.8 |
Diğer
açıklayınız. Araştırmanın hangi aşamada olduğunu kısaca açıklayınız. |
||
|
C.8 |
Diğer
açıklayınız. Araştırmanın hangi aşamada olduğunu kısaca açıklayınız. |
D.
DEĞİŞİKLİĞİN NEDENLERİNİ BELİRTİNİZ (lütfen serbest metin olarak
belirtiniz):
E.
BİLDİRİM FORMUNA EKLENEN BELGELERİN
LİSTESİ
Lütfen sadece ilgili
belgeleri ekleyiniz.
Aşağıdaki uygun
kutu/kutuları işaretleyiniz.
|
E.1. |
Değişikliği açıklayan ve
nedenlerini içeren üst yazı örneği tüm araştırmacıların onaylı yazısı ile
birlikte |
|
|
|
||
|
E.2. |
Yapılan değişiklikle birlikte
güncellenmesi gereken diğer belgelerin bir listesi |
|
|
|
||
|
E.3. |
Sorumlu veya yardımcı araştırmacıya
ilişkin değişiklik yapılması durumunda araştırmacıların onaylı feragat yazısı |
|
F.
BAŞVURU SAHİBİNİN İMZASI
|
F.1. |
İşbu başvuru formuyla, şahsım /
başvuru sahibi adına (geçerli olmayan ifadelerin
üzerini tarih ve paraf atarak çiziniz): |
|
|
· Başvuruda sağlanan bilgilerin doğru
olduğunu, · Araştırmanın protokole, ilgili
mevzuata ve iyi klinik uygulamaları ilkelerine uygun olarak
gerçekleştirileceğini, · Önerilen değişikliğin
gerçekleştirilmeye uygun olduğunu taahhüt ederim. |
|
F.1.1. |
|
|
F.1.2. |
Tarih
(gün/ay/yıl olarak): |
|
F.1.3. |
|